Параметры ИВЛ

Новенькая статья компании Тримм- Медицина, посвященная дилемме выбора «правильного» аппарата ИВЛ для поликлиники либо амбулатории.

1. Что такое искусственная вентиляция лёгких?

Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) – это форма вентиляции, призванная решать ту задачку, которую в норме делают дыхательные мускулы. Задачка содержит в себе обеспечение оксигенации и вентиляции (удалении углекислого газа) пациента. Существует два основных типа ИВЛ: вентиляция с положительным давлением и вентиляция с отрицательным давлением. Вентиляция с положительным давлением может быть инвазивной (через эндотрахеальную трубку) либо неинвазивной (через лицевую маску). Вероятна также вентиляция с переключением фаз по объёму и по давлению (см. вопрос 4). К бессчетным различным режимам ИВЛ относятся управляемая искусственная вентиляция (CMV  в британской аббревиатуре – ред.), вспомогательная искусственная вентиляция (ВИВЛ, ACV в британской аббревиатуре), перемежающаяся принудительная (мандаторная) вентиляция (IMV в британской аббревиатуре), синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV), вентиляция с контролируемым давлением (PCV), вентиляция с поддерживающим давлением (PSV), вентиляция с инвертированным отношением вдоха и выдоха (иИВЛ, IRV), вентиляция сбросом давления (PRV в британской аббревиатуре) и высокочастотные режимы.

Принципиально делать отличие меж эндотрахеальной интубацией и ИВЛ, так как одно необязательно предполагает другое. К примеру, нездоровой может нуждаться в эндотрахеальной интубации для обеспечения проходимости дыхательных путей, но при всем этом оставаться ещё способным без помощи других поддерживать вентиляцию через эндотрахеальную трубку, обходясь без помощи ИВЛ.

2. Каковы показания к ИВЛ?

ИВЛ показана при многих расстройствах. В то же время, в почти всех случаях показания не являются строго очерченными. К основным причинам внедрения ИВЛ относятся неспособность к достаточной оксигенации и утрата адекватной альвеолярной вентиляции, что может быть связано или с первичным паренхиматозным поражением лёгких (к примеру, при пневмонии либо отёке лёгких), или с системными процессами, опосредованно поражающими функцию лёгких (как это происходит при сепсисе либо нарушениях функции центральной нервной системы). Дополнительно к этому, проведение общей анестезии нередко предполагает ИВЛ, так как многие препараты оказывают угнетающий эффект на дыхание, а миорелаксанты вызывают паралич дыхательных мускул. Основная задачка ИВЛ в критериях дыхательной дефицитности – поддержание газообмена до того времени, пока не будет устранен патологический процесс, вызвавший эту дефицитность.

3. Что такое неинвазивная вентиляция и каковы показания для неё?

Неинвазивная вентиляция  может проводиться либо в режиме отрицательного, либо в режиме положительного давления. Вентиляция с отрицательным давлением (обычно при помощи танкового – «железные лёгкие» – либо кирасного респиратора) время от времени применяется у пациентов с нейромышечными расстройствами либо приобретенным вялостью диафрагмы вследствие приобретенного обструктивного заболевания лёгких (ХОЗЛ). Оболочка респиратора обхватывает туловище ниже шейки, а создаваемое под оболочкой отрицательное давление приводит к появлению градиента давлений и газотока из верхних дыхательных путей в лёгкие. Выдох происходит пассивно. Этот режим вентиляции позволяет отрешиться от интубации трахеи и избежать связанных с нею заморочек. Верхние дыхательные пути должны быть свободны, но это делает их уязвимыми для аспирации. В связи с застоем крови во внутренних органах может появляться гипотония.

Неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV в британской аббревиатуре – ред.) может проводиться в нескольких режимах, включая масочную вентиляцию с непрерывным положительным давлением (НПД, CPAP в британской аббревиатуре), с двухуровневым положительным давлением (BiPAP), масочную вентиляцию с поддерживающим давлением либо комбинацию этих способов вентиляции. Этот тип вентиляции может быть применен у тех нездоровых, которым нежелательна интубация трахеи – нездоровые с терминальной стадией заболевания либо с некими типами дыхательной дефицитности (к примеру, обострением ХОЗЛ с гиперкапнией). У нездоровых с терминальной стадией заболевания, имеющих дыхательные расстройства, проведение NIPPV является надёжным, действенным и поболее комфортабельным, по сопоставлению с другими способами, средством поддержки вентиляции. Способ не настолько сложен и позволяет пациенту сохранять самостоятельность и словесный контакт; окончание неинвазивной вентиляции, когда оно будет показано, связано с наименьшим стрессом.

4. Опишите более распространённые режимы ИВЛ: CMV, ACV, IMV.

Эти три режима с обыденным переключением по объёму, на самом деле, представляют собой три различных метода откликания респиратора. При CMV вентиляция пациента полностью контролируется при помощи за ранее установленного дыхательного объёма (ДО) и данной частоты дыхания (ЧД). CMV применяется у пациентов, стопроцентно утративших способность совершать пробы дыхания, что, а именно, наблюдается во время общей анестезии при центральном угнетении дыхания либо вызванном миорелаксантами параличе мускул. Режим ACV (ВИВЛ) позволяет пациенту вызывать искусственный вдох (почему и содержит слово «вспомогательный»), после этого осуществляется подача данного дыхательного объёма. Если по каким-то развивается брадипноэ либо апноэ, респиратор перебегает на запасный управляемый режим вентиляции. Режим IMV, сначало предложенный в качестве средства отучения от респиратора, допускает спонтанное дыхание пациента через дыхательный контур аппарата. Респиратор проводит ИВЛ с установленными ДО и ЧД. Режим SIMV исключает аппаратные вдохи во время продолжающихся спонтанных дыханий.

Дебаты вокруг преимуществ и недочетов ACV и IMV продолжают оставаться горячими. На теоретическом уровне, в виду того, что не каждый вдох происходит с положительным давлением, IMV позволяет понизить среднее давление в дыхательных путях (Рaw) и уменьшить, таким макаром, возможность баротравмы. Не считая того, при IMV хворого легче синхронизировать с респиратором. Может быть, что ACV почаще вызывает респираторный алкалоз, так как пациент, даже испытывающий тахипноэ, получает с каждым вдохом данный ДО стопроцентно. Хоть какой из типов вентиляции просит определённой работы дыхания от пациента (обычно большей при IMV). У пациентов же с острой дыхательной дефицитностью (ОДН) работу дыхания на исходном шаге и до того времени, пока патологический процесс, лежащий в базе расстройства дыхания, не начнёт регрессировать, целенаправлено сводить к минимуму. Обычно в таких случаях нужно обеспечить седацию, время от времени – миорелаксацию и CMV.

5. Каковы начальные опции респиратора при ОДН? Какие задачки решаются при помощи этих опций?

Большая часть пациентов с ОДН нуждаются в полной заместительной вентиляции. Главными задачками при всем этом становятся обеспечение насыщения артериальной крови кислородом и предотвращение связанных с искусственной вентиляцией осложнений. Отягощения могут появляться из-за увеличенного давления в дыхательных путях либо долгого воздействия завышенной концентрации кислорода на вдохе (FiO2) (см. ниже).

В большинстве случаев начинают с режима ВИВЛ, гарантирующего поступление данного объёма. Но всё более пользующимися популярностью становятся прессоциклические режимы.

Нужно избрать FiO2. Обычно начинают с 1,0, медлительно снижая до малой концентрации, переносимой пациентом. Долгое воздействие больших значений FiO2 (> 60-70%) может проявиться токсическим действием кислорода.

Дыхательный объём подбирается с учётом массы тела и патофизиологических устройств повреждения лёгких. В текущее время применимым считается установка объёма в границах 10–12 мл/кг массы тела. Но при состояниях, схожих острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС), объём лёгких понижается. Так как высочайшие значения давлений и объёмов могут усугублять течение основного заболевания, употребляют наименьшие объёмы – в границах 6–10 мл/кг.

Частота дыхания (ЧД), обычно, устанавливается в спектре 10 – 20 дыханий за минуту. Для пациентов, нуждающихся в большенном объёме минутной вентиляции, может потребоваться частота дыхания от 20 до 30 дыханий за минуту. При частоте > 25 удаление углекислого газа (СO2) значительно не улучшается, а частота дыхания > 30 предрасполагает к появлению газовой ловушки вследствие сокращенного времени выдоха.

Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ; см. вопрос 6) на исходном шаге обычно устанавливается низким (к примеру, 5 см Н2О) и может быть равномерно увеличено по мере надобности улучшения оксигенации. Маленькие значения ПДКВ почти всегда острого повреждения лёгких помогают поддерживать воздушность альвеол, склонных к коллапсу. Современные данные свидетельствуют о том, что низкое ПДКВ дает возможность избежать воздействия обратно направленных сил, возникающих  при повторном раскрытии и спадении альвеол. Эффект от деяния таких силы может ухудшать повреждение лёгких.

Объёмная скорость вдоха, форма кривой надува и соотношение вдоха и выдоха (I:E) нередко инсталлируются доктором респираторной терапии, но смысл этих установок должен быть также понятен и доктору насыщенной терапии. Пиковая объёмная скорость вдоха  определяет наивысшую скорость надува, осуществляемого респиратором во время фазы вдоха. На начальном шаге удовлетворительным обычно считается поток, равный 50–80 л/мин. Соотношение I:E находится в зависимости от установленного минутного объёма и потока. При всем этом, если время вдоха определяется потоком и ДО, то время выдоха – потоком и частотой дыхания. В большинстве ситуаций оправдано соотношение I:E  от 1:2 до 1:3. Но пациенты с ХОЗЛ могут нуждаться даже в более длительном времени выдоха для его адекватного воплощения. Понижения I:E можно достигнуть ускорением надува. При всем этом высочайшая скорость вдоха может наращивать давление в дыхательных путях, а время от времени усугублять рассредотачивание газа. При более неспешном потоке может быть понижение давления в дыхательных путях и улучшение рассредотачивания газа за счёт роста I:E. Увеличенное (либо «обратное», как будет упоминаться ниже) отношение I:E увеличивает Рaw, также увеличивает побочные проявления со стороны сердечно-сосудистой системы. Укороченное время выдоха плохо переносится при обструктивных заболеваниях дыхательных путей. Не считая остального, тип либо форма кривой надува имеют малозначительное воздействие на вентиляцию. Неизменный поток (прямоугольная форма кривой) обеспечивает надув с установленной объёмной скоростью. Выбор нисходящей либо восходящей кривой надува может приводить к улучшению рассредотачивания газа при росте давления в дыхательных путях. Пауза на вдохе, замедление выдоха и повторяющиеся двойные по объёму вдохи – всё это также можно установить.

6. Растолкуйте, что такое ПДКВ. Как подобрать лучший уровень ПДКВ?

ПДКВ дополнительно устанавливают при многих типах и режимах вентиляции. В данном случае давление в дыхательных путях в конце выдоха остаётся выше атмосферного. ПДКВ ориентировано на предотвращение коллапса альвеол, также восстановление просвета спавшихся в состоянии острого повреждения лёгких альвеол. Многофункциональная остаточная ёмкость (ФОЕ) и оксигенация при всем этом растут. Вначале ПДКВ устанавливают примерно на уровне 5 см Н2О, а наращивают до наибольших значений – 15–20 см Н2О – маленькими порциями. Высочайшие уровни ПДКВ могут негативно сказаться на сердечном выбросе (см. вопрос 8). Наилучшее ПДКВ обеспечивает лучшую артериальную оксигенацию с минимальным понижением сердечного выброса и применимым давлением в дыхательных путях. Наилучшее ПДКВ соответствует также уровню лучшего расправления спавшихся альвеол, что можно стремительно установить у кровати хворого, увеличивая ПДКВ до той степени пневматизации лёгких, когда их растяжимость (см. вопрос 14) начнёт падать.  Выслеживать давление в дыхательных путях после каждого увеличения ПДКВ нетрудно. Давление в дыхательных путях должно расти только пропорционально устанавливаемому ПДКВ. Если давление в дыхательных путях начнёт расти резвее, чем устанавливаемые значения ПДКВ, это будет указывать на перерастяжение альвеол и превышение уровня рационального раскрытия спавшихся альвеол. Непрерывное положительное давление (НПД) является формой ПДКВ, реализуемой  при помощи дыхательного контура при спонтанном дыхании пациента.

7. Что такое внутреннее либо ауто-ПДКВ?

В первый раз описанное Pepe и Marini в 1982 г., внутреннее ПДКВ (ПДКВвн) значит появление положительного давления и движения газа снутри альвеол  в конце выдоха при отсутствии искусственно создаваемого внешнего ПДКВ (ПДКВн). В норме объём лёгких в конце выдоха (ФОЕ) находится в зависимости от результата противостояния эластической тяги лёгких и упругости грудной стены. Уравновешивание этих сил в обыденных критериях приводит к отсутствию градиента давлений либо воздушного потока в конце выдоха. ПДКВвн появляется вследствие 2-ух основных обстоятельств. Если ЧД лишне высока либо время выдоха очень укорочено, при ИВЛ здоровым лёгким остаётся недостаточно времени для того, чтоб окончить выдох до начала последующего дыхательного цикла. Это приводит к накапливанию воздуха в лёгких и возникновению положительного давления в конце выдоха. Потому пациенты, вентилируемые огромным минутным объёмом (к примеру, при сепсисе, травме) либо с высочайшим I:E соотношением, имеют опасность развития ПДКВвн. Эндотрахеальная трубка маленького поперечника также может затруднять выдох, содействуя ПДКВвн. Другой главный механизм развития ПДКВвн связан с поражением самих лёгких. Нездоровые с завышенным сопротивлением дыхательных путей и растяжимостью лёгких (к примеру, при астме, ХОЗЛ) имеют высочайший риск ПДКВвн. Вследствие обструкции дыхательных путей и связанным с этим затруднением выдоха, такие пациенты склонны испытывать ПДКВвн и при спонтанном дыхании, и при ИВЛ. ПДКВвн обладает теми же побочными эффектами, что и ПДКВн, но просит в отношении себя большей настороженности. Если респиратор, как это обычно бывает, имеет открытый в атмосферу выход, то единственный метод обнаружения и измерения ПДКВвн заключается в закрытии выходного отверстия выдоха на время мониторинга давления в дыхательных путях. Такая процедура должна стать обычной, в особенности в отношении пациентов высочайшего риска. Целебный подход опирается на этиологию. Изменение характеристик респиратора (наподобие понижения ЧД либо ускорения надува со понижением I:E) может сделать условия для полного выдоха. Не считая того, может посодействовать терапия основного патологического процесса (к примеру, при помощи бронходилататоров). У пациентов с ограничением потока выдоха при обструктивном поражении дыхательных путей полезный эффект был достигнут применением ПДКВн, обеспечившим уменьшение газовой ловушки. На теоретическом уровне ПДКВн может действовать как распорка для дыхательных путей, позволяющая выполнить полный выдох. Но, так как ПДКВн добавляется к ПДКВвн, могут появляться тяжёлые расстройства гемодинамики и газообмена.

8. Каковы побочные деяния ПДКВн и ПДКВвн?

1. Баротравма – из-за перерастяжения альвеол.

2. Понижение сердечного выброса, которое может быть обосновано с несколькими механизмами. ПДКВ увеличивает внутригрудное давление, вызывая рост трансмурального давления в правом предсердии и падение венозного возврата. Не считая того, ПДКВ ведёт к подъёму давления в лёгочной артерии, что затрудняет выброс крови из правого желудочка. Следствием дилатации правого желудочка может стать пролабирование межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка, препятствующее заполнению последнего и способствующее понижению сердечного выброса. Всё это проявит себя гипотонией, в особенности тяжёлой у нездоровых с гиповолемией.

В обыкновенной практике срочная эндотрахеальная интубация проводится у пациентов с ХОЗЛ и дыхательной дефицитностью. Такие нездоровые пребывают в тяжёлом состоянии, обычно, некоторое количество дней, в течение которых они плохо питаются и не восполняют утраты воды.  После интубации лёгкие пациентов энергично раздуваются для улучшения оксигенации и вентиляции. Ауто-ПДКВ стремительно наращивается, и в критериях гиповолемии появляется тяжёлая гипотония. Исцеление (если превентивные меры не увенчались фуррором) включает насыщенные инфузии, обеспечение критерий для более длительного выдоха и устранение бронхоспазма.

3. Во время ПДКВ вероятна также неверная оценка характеристик сердечного заполнения (а именно, центрального венозного давления либо давления окклюзии лёгочной артерии). Давление, передающееся с альвеол на лёгочные сосуды, может приводить к неверному повышению этих характеристик. Чем более покладисты лёгкие, тем большее давление передаётся. Поправку можно сделать при помощи  эмпирического правила: из измеренной величины давления заклинивания лёгочных капилляров (ДЗЛК) нужно отнять половину величины ПДКВ, превосходящей 5 см Н2О.

4. Перерастяжение альвеол лишним ПДКВ уменьшает кровоток в этих альвеолах, увеличивая мёртвое место (МП/ДО).

5. ПДКВ может наращивать работу дыхания (при триггерных режимах ИВЛ либо при спонтанном дыхании через контур респиратора), так как нездоровому придётся создавать большее отрицательное давление для включения респиратора.

6. К другим побочным эффектам относятся повышение внутричерепного давления (ВЧД) и задержка воды.

9. Опишите типы вентиляции с ограничением по давлению.

Возможность проведения ограниченной по давлению вентиляции – в триггерном (вентиляция с поддерживающим давлением) либо принудительном режиме (вентиляция с управляемым давлением) – появилась  на большинстве респираторов для взрослых только в последние годы. Для вентиляции новорождённых применение режимов с ограничением по давлению является рутинной практикой. При вентиляции с поддерживающим давлением (PSV) пациент начинает вдох, чем вызывает подачу газа респиратором до данного – призванного прирастить ДО – давления. Искусственный вдох завершается после того, как поток на вдохе упадёт ниже предустановленного уровня, обычно – ниже 25% от наибольшего значения. Направьте внимание, что давление поддерживается до того времени, пока поток не станет наименьшим. Такие свойства потока отлично соответствуют требованиям наружного дыхания пациента, в итоге чего режим переносится с бóльшим комфортом. Данный режим спонтанной вентиляции может быть применен у нездоровых, находящихся в терминальном состоянии, для понижения работы дыхания, затрачиваемой на преодоление сопротивления дыхательного контура и повышение ДО. Поддержка давлением может применяться вместе с режимом IMV либо без помощи других, с ПДКВ либо НПД и без их. Не считая того, было подтверждено, что PSV ускоряет восстановление спонтанного дыхания после ИВЛ.

При вентиляции с управляемым давлением (PCV) фаза вдоха прекращается после заслуги данного наибольшего давления. Дыхательный объём находится в зависимости от сопротивления дыхательных путей и податливости лёгких. PCV может применяться без помощи других либо в композиции с другими режимами, к примеру, иИВЛ (IRV) (см. вопрос 10). Соответствующий для PCV поток (высочайший исходный с следующим падением), возможно, обладает качествами, улучшающими податливость лёгких и рассредотачивание газа. Было высказано мировоззрение, что PCV можно использовать в качестве неопасного и комфортного для пациента исходного режима вентиляции нездоровых с острой гипоксической дыхательной дефицитностью. В текущее время на рынок стали поступать респираторы, обеспечивающие мало гарантированный объём при режиме с управляемым давлением.

10. Имеет ли значение при вентиляции пациента оборотное соотношение вдоха и выдоха?

Тип вентиляции, обозначаемый акронимом иИВЛ (IRV), применяется с  определённым фуррором у нездоровых СОЛП. Сам режим воспринимается разносторонне, так как подразумевает удлинение времени вдоха выше обыденного максимума – 50% времени дыхательного цикла при прессоциклической либо волюметрической вентиляции. По мере роста времени вдоха, соотношение I:E становится инвертированным (к примеру, 1:1, 1.5:1, 2:1, 3:1). Большая часть докторов насыщенной терапии не советуют превосходить соотношение 2:1 из-за вероятного ухудшения гемодинамики и риска баротравмы. Хотя и было показано улучшение оксигенации при удлинении времени вдоха, на данную тему не выполнено ни 1-го проспективного рандомизированного исследования. Улучшение оксигенации может разъясняться несколькими факторами: повышением среднего Рaw (без роста пикового Рaw), раскрытием – в итоге замедления инспираторного потока и развития ПДКВвн – дополнительных  альвеол, имеющих бóльшую временную константу вдоха. Более неспешный поток на вдохе может снижать возможность развития баро- и волотравмы. Все же, у нездоровых с обструкцией дыхательных путей (к примеру, с ХОЗЛ либо астмой), из-за усиления ПДКВвн, данный режим может иметь отрицательное воздействие. Беря во внимание то, что при иИВЛ нездоровые нередко испытывают дискомфорт, может потребоваться их глубочайшая седация либо миорелаксация. В конечном счёте, невзирая на отсутствие неоспоримо доказанных преимуществ способа, следует признать, что иИВЛ может иметь самостоятельное значение в терапии запущенных форм СОЛП.

11. Оказывает ли ИВЛ воздействие на разные системы организма, не считая сердечно-сосудистой системы?

Да. Завышенное внутригрудное давление может вызывать либо содействовать подъёму ВЧД. В итоге долговременной назотрахеальной интубации может быть развитие синуситов. Неизменная угроза для нездоровых, находящихся на искусственной вентиляции, заключена в способности развития госпитальной пневмонии. Довольно распространёнными являются желудочно-кишечные кровотечения из стрессовых язв, что просит профилактической терапии. Увеличенное образование вазопрессина и сниженный уровень натрийуретического гормона могут привести к задержке воды и соли. Бездвижно лежащие нездоровые, находящиеся в критичном состоянии, подвержены неизменному риску тромбоэмболических осложнений, потому тут полностью уместны профилактические меры. Многие нездоровые нуждаются в седации, а в неких случаях – в  миорелаксации (см. вопрос 17).

12. Что такое управляемая гиповентиляция с допустимой гиперкапнией?

Управляемая гиповентиляция – это способ, нашедший применение у пациентов, нуждающихся в таковой ИВЛ, которая могла бы предупредить перерастяжение альвеол и вероятное повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны. Современные данные свидетельствуют, что высочайшие значения объёмов и давлений могут вызывать либо предрасполагать к повреждению лёгких вследствие перерастяжения альвеол. Управляемая гиповентиляция (либо допустимая гиперкапния) реализуют стратегию неопасной, ограниченной по давлению вентиляции лёгких, придающей приоритетное значение давлению раздутия лёгких, а не уровню рСО2. Проведённые в связи с этим исследования нездоровых с СОЛП и астматическим статусом проявили уменьшение частоты баротравмы, числа дней, потребовавших насыщенной терапии, и летальности. Для поддержания пикового Рaw ниже 35–40 см вод.ст., а статического Рaw – ниже 30 см вод.ст., ДО устанавливают примерно в границах 6–10 мл/кг. Малый ДО оправдан при СОЛП – когда лёгкие поражены негомогенно и вентилироваться способен только маленький их объём. Gattioni и др. обрисовали три зоны в поражённых лёгких: зону ателектазированных патологическим процессом альвеол, зону коллабированных, но ещё способных раскрыться альвеол и маленькую зону (25–30% от объёма здоровых лёгких) способных вентилироваться альвеол. Обычно задаваемый ДО, значительно превосходящий доступный для вентиляции объём лёгких, может вызвать перерастяжение здоровых альвеол и этим ухудшить острое повреждение лёгких. Термин «лёгкие ребёнка» был предложен конкретно в связи с тем, что только малая часть объёма лёгких, способна вентилироваться. Полностью допустим постепенный подъём рСО2 до уровня 80–100 мм рт.ст.. Понижение рН ниже 7.20–7.25 может быть устранено введением буферных смесей. Другой вариант – подождать, пока нормально функционирующие почки компенсируют гиперкапнию задержкой бикарбоната. Допустимая гиперкапния обычно отлично переносится. К вероятным неблагоприятным следствиям относится расширение мозговых сосудов, повышающее ВЧД. Вправду, внутричерепная гипертензия является единственным абсолютным противопоказанием для допустимой гиперкапнии. Не считая того, при допустимой гиперкапнии могут встречаться завышенный симпатический тонус, лёгочная вазоконстрикция и сердечные аритмии, хотя они все изредка получают опасное значение. У пациентов с начальным нарушением функции желудочков может иметь серьёзное значение подавление сократимости сердца.

13. Какими ещё способами держут под контролем рСО2?

Существует несколько других способов контроля рСО2. Пониженное образование СО2 может быть достигнуто глубочайшей седацией, миорелаксацией, остыванием (естественно, избегая гипотермии) и понижением количества потребляемых углеводов. Обычным способом роста клиренса СО2 является трахеальная инсуффляция газа (ТИГ). При всем этом через эндотрахеальную трубку вводят маленький (как для проведения отсасывания) катетер, проводя его до уровня бифуркации трахеи. Через этот катетер подают смесь кислорода и азота со скоростью 4–6 л/мин. Это приводит к вымыванию газа мёртвого места при постоянных минутной вентиляции и давлении в дыхательных путях. Среднее понижение рСО2 составляет 15%. Данный способ отлично подходит той категории нездоровых с травмой головы, в отношении которой может быть с полезностью использована управляемая гиповентиляция. В редчайших случаях употребляют экстракорпоральный способ удаления СО2.

14. Что такое податливость лёгких? Как её найти?

Податливость – это мера растяжимости. Она выражается через зависимость конфигурации объёма от данного конфигурации давления и для лёгких рассчитывается по формуле: ДО/(Рaw – ПДКВ). Статическая растяжимость равна 70–100 мл/см вод.ст. При СОЛП она меньше 40–50 мл/см вод.ст. Податливость является интегральным показателем, не отражающим регионарных различий при СОЛП – состоянии, при котором поражённые участки чередуются с относительно бодрствующими. Нрав конфигурации податливости лёгких служит полезным ориентиром в определении динамики ОДН у определенного хворого.

15. Является ли вентиляция в положении на животике способом выбора у нездоровых со стойкой гипоксией?

Исследования проявили, что в положении на животике практически у всех пациентов с СОЛП значительно улучшается оксигенация. Может быть, это связано с улучшением вентиляционно-перфузионных отношений в лёгких.  Все же, из-за усложнения сестринского ухода вентиляция в положении на животике не стала обычной практикой.

16. Какого подхода требуют нездоровые, «борющиеся с респиратором»?

Возбуждение, расстройство дыхания либо «борьба с респиратором» должны быть серьёзно приняты во внимание, так как ряд обстоятельств является жизнеугрожаемыми. Для того, чтоб избежать необратимого ухудшения состояния хворого, нужно стремительно обусловиться с диагнозом. Для этого поначалу раздельно анализируют вероятные предпосылки, связанные с респиратором (аппарат, контур и эндотрахеальная трубка), и предпосылки, относящиеся к состоянию хворого. Предпосылки, связанные с состоянием хворого, включают гипоксемию, обструкцию дыхательных путей мокротой либо слизью, пневмоторакс, бронхоспазм, заразные процессы, подобные пневмонии либо сепсису, лёгочную эмболию, ишемию миокарда, желудочно-кишечное кровотечение, нарастающую ПДКВвн и беспокойство. К причинам, связанным с респиратором, относят утечку либо разгерметизацию контура, неадекватный объём вентиляции либо недостаточную FiO2, трудности с эндотрахеальной трубкой, включая экстубацию, обструкцию трубки, разрыв либо деформацию манжетки, некорректную настройку чувствительности триггера либо объёмной скорости вдоха. До того времени, пока с ситуацией не удалось стопроцентно разобраться, нужно проводить ручную вентиляцию хворого 100% кислородом. Без промедления следует провести аускультацию лёгких и проверить характеристики актуально принципиальных функций (включая данные пульсоксиметрии и СО2 в конце выдоха). Если позволяет время, следует выполнить анализ газов артериальной крови и рентгенографию грудной клеточки. Для контроля проходимости эндотрахеальной трубки и удаления мокроты и слизистых пробок допустимо резвое проведение катетера для отсасывания через трубку. При подозрении на пневмоторакс с гемодинамическими расстройствами, следует безотложно, не дожидаясь рентгенографии грудной клеточки, выполнить декомпрессию. В случае адекватной оксигенации и  вентиляции пациента, также размеренной гемодинамики, вероятен более кропотливый анализ ситуации, а по мере надобности – седация хворого.

17. Следует ли использовать миорелаксацию для улучшения критерий ИВЛ?

Миорелаксация обширно употребляется для облегчения ИВЛ. Это содействует умеренному улучшению оксигенации, понижает пиковое Рaw и обеспечивает наилучшую сопряжённость хворого и респиратора. А в таких специфичных ситуациях, как внутричерепная гипертензия либо вентиляция в необыкновенных режимах (к примеру, иИВЛ либо экстракорпоральный способ), миорелаксация может приносить ещё огромную пользу. Недочетами миорелаксации являются  утрата способности неврологического обследования, утрата кашля, возможность ненамеренной миорелаксации хворого в сознании, бессчетные трудности, связанные с взаимодействием препаратов и электролитов, и возможность продлённого блока. Не считая того, нет научных доказательств, что миорелаксация улучшает финалы критичных состояний пациентов. Внедрение миорелаксантов следует отлично обмыслить. Пока не выполнена адекватная седация хворого, миорелаксацию следует исключить. Если же миорелаксация представляется полностью показанной, её следует проводить только после окончательного взвешивания всех за и против. Чтоб избежать продлённого блока, применение миорелаксации, по способности, следует ограничивать 24–48 часами.

18. Вправду ли есть полезность от раздельной вентиляции лёгких?

Раздельная вентиляция лёгких (РИВЛ) представляет собой независимую друг от друга вентиляцию каждого лёгкого обычно при помощи двухпросветной трубки и 2-ух респираторов. Вначале появившаяся с целью улучшения критерий проведения торакальных операций, РИВЛ была всераспространена на некие случаи в практике насыщенной терапии. Тут кандидатами для раздельной вентиляции лёгких могут стать пациенты с однобоким поражением лёгких. Показано, что данный вид вентиляции улучшает оксигенацию у пациентов с однобокими пневмониями, отёками и ушибами лёгких. Защита здорового лёгкого от попадания содержимого поражённого лёгкого, достигаемая изоляцией каждого из их, может стать  спасительной для жизни пациентов с мощным кровотечением либо абсцессом лёгких. Не считая того, РИВЛ возможно окажется полезной у нездоровых с бронхоплевральным свищом. Применительно к каждому лёгкому могут быть установлены личные характеристики вертиляции, включая значения ДО, скорости потока, ПДКВ и НПД. Нет никакой необходимости в синхронизации работы 2-ух респираторов, так как, как указывает практика, стабильность гемодинамики лучше достигается при асинхронной их работе.

          

Опубликовано в рубрике Статьи.