Методические советы посвящены уникальной технологии ксенон-сберегающей анестезии, разработанной в Рф, в базе которой лежит методика минимально-поточной анестезии ксеноном (Хе), проводимой в условно закрытом контуре, с следующим рециклингом газового анестетика. При всем этом ксенон, выдыхаемый из наркозного аппарата, утилизируется особым блоком адсорбции, который просто заменяется по мере наполнения и подвергается температурной десорбции на производственной базе ООО Акела-Н. Очищенный ксенон ворачивается потребителю для повторного использования. Таким макаром, методика рециклинга резко понижает цена и недостаток ксеноновой анестезии и обеспечивает ее экологическую безопасность
В методических наставлениях изложены главные физико-химические и фармакологические характеристики ксенона, нормативно-правовые акты, методика, техника и клиника анестезии ксеноном, ее эффективность, финансово-экономические нюансы, показания и противопоказания. Методические советы созданы для докторов анестезиологов-реаниматологов, инженеров, техников, конструкторов новейшей наркозно-дыхательной и контрольно-диагностической аппаратуры.
Методические советы подготовлены сотрудниками кафедры анестезиологии и реаниматологии Русской мед академии последипломного образования (РМАПО) и предприятия ООО Акела-Н:
проф. Н.Е.Буров, главный анестезиолог-реаниматолог МЗ РФ проф. И.В. Молчанов, асс. Л.Л.Николаев, доц. В.Н.Потапов (директор по науке и производству ООО Акела-Н), инженер-аналитик А.В.Коробов,
Рецензенты:
А.А.Бунятян — доктор, управляющий отдела анестезиологии РНЦХ, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ММА, заслуженный деятель науки РФ, Академик РАМН.В.Д.Малышев- доктор мед наук, доктор кафедры анестезиологии и реаниматологии РМГУ.
РЕДАКТОР – С. А. Мойсиади –старший научный сотрудник
Отдела координации исследований РМАПО.
УДК 616 – 089 . 5 – 032 . 611 . 2.: 546 . 295 – 617 . 089 (072)
ISBN 5. 7249 – 0779 – 8
Перечень сокращений
ПДК – максимально допустимая концентрация
FiO2 – концентрация кислорода в % на вдохе
N2O - закись азота
NMDA – сенсор N-метил D-aспартата-
GAMK- сенсор гамма-аминомаслянной кислоты
ЭЭГ - электроэнцефалография
BIS ЭЭГ — бисспектральный индекс электроэнцефалографии
ГРУ-3- газоразделительная установка
МАК – малая альвеолярная концентрация
ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение
ЖЕЛ – актуальная емкость легких
АД – кровяное давление
УО – ударный объем
СИ – сердечный индекс,
РЛЖ- работа левого желудочка
ЭКГ – электрокардиография
ДО – дыхательный объем
МОД – минутный объем дыхания
НЛА- нейролептаналгезия
АКТГ – адренокортикотропный гормон
СТГ- соматотропный гормон
КЩС- кислотно-щелочное состояние
ПОЛ- перекисное окисление липидов
Введение
Исполнилось 105 лет с момента открытия инертного газа ксенона (W.Ramsey,1898) и 50 лет его первого клинического внедрения в качестве средства для наркоза (S.Cullen, E..Gross at all. 1951). Ограниченные припасы ксенона (Хе) в мире и высочайшая цена газа являлись в прошлые годы главными причинами замедленного его распространения в медицинской анестезиологии. Но бурный рост промышленного производства и научно-технического процесса 2-ой половины ХХ века привели к тому, что уже не недостаток и высочайшая цена ксенона стали сдерживать клиническое применение ксенона, а отсутствие нормативно-правовой базы для его широкого использования. Этот вопрос не решен пока во всех странах, кроме Рф. Нами в первый раз в мире выполнен весь комплекс доклинических и клинических испытаний ксенона в согласовании с высочайшими требованиями Фармкомитета и приказом министра здравоохранения РФ от 8.10.1999 г № 363 инертный газ ксенон (Хе) разрешен к мед применению в качестве средства для наркоза.
Этим достижением мы должны основному и главному производителю ксенона в Рф ООО «Акела-Н» (Сходня, Столичной обл.), которое спонсировало весь комплекс доклинических и клинических ислледований по ксенону и получило в согласовании с приказом № 363 МЗ РФ, от 8.10.1999 г Регистрационное удостоверение № 99/363/4 и Лицензию № 64/0125–Л/02 на право производства и продажу мед ксенона. Таким макаром, Наша родина стала единственной государством мира, в какой удачно заложена нормативно-правовая база для ксеноновой анестезии и сделаны реальные условия для широкого клинического внедрения этого прекрасного анестетика. В стране налажена система устойчивого промышленного производства ксенона и сделаны припасы этого газа в достаточных объемах. Удачно налаживается создание наркозной и газоаналитической аппаратуры по ксеноновой анестезии, составлены и утверждены учебный план и программка направленного на определенную тематику усовершенствования по технологии ксенон-сберегающей анестезии на базе кафедры анестезиологии и реаниматологии РМАПО. Издана 1-ая в мире монография «Ксенон в анестезиологии». М.Пульс.2000. С применением ксенона в медицинской практике раскрывается новенькая страничка в истории российскей анестезиологии.
Понятно, что в текущее время в Рф обширно всераспространена комбинированная анестезия с внедрением слабенького и не идеального газового анестетика–закиси азота. Из-за токсичности и экологической угрозы теряют свои позиции галогеносодержащие анестетики — фторотан, пентран. Новое поколение парообразующих анестетиков (изофлюран, этран, севофлюран, десфлюран) еще не отыскало широкого внедрения в нашей стране из-за высочайшей цены, отсутствия технических средств и экологической угрозы. Обширное применение полной внутривенной анестезии не может стопроцентно решить делему обезболивания в стране. Применение вариантов проводниковой анестезии в современных критериях достигнуло собственного устойчивого максимума (12-15%) без предстоящей тенденции к росту.
Совместно с тем, будущее в анестезиологии остается за экологически незапятнанными, неопасными и комфортабельными анестетиками. К их числу относится ксенон. Это великодушный газ без аромата и цвета, не пылает, не взрывоопасен, не токсичен, химически равнодушен, обладает массивным наркотическим потенциалом, просто управляем. Энтузиазм к новенькому анестетику ксенону и заявки на него вырастают с каждым деньком не только лишь в нашей стране, да и в других экономически продвинутых странах.
Но разработка ксеноновой анестезии специфична. Она не решается только усилиями докторов анестезиологов-реаниматологов. Разработка ксеноновой анестезии просит не только лишь специальной практической и теоретической подготовки, да и тесноватого взаимодействия с инженерно-техническим персоналом предприятия-производителя ксенона, без роли которых не может осуществляться рециклинг ксенона. Рециклинг ксенона является важной частью технологии ксенон-сберегающей анестезии. Совместно с тем применение ксенона в качестве анестетика, может быть только спецом анестезиологом, прошедшим специальную подготовку по технологии ксенон – сберегающей анестезии и получившим удостоверение. Эти происшествия послужили основным мотивом в подготовке данного методического пособия.
Описание способа
Формула способа
Разработана уникальная разработка ксенон-сберегающей анестезии, суть которой состоит в сочетание минимально-поточной анестезии с внедрением нового газообразного анестетика инертного газа ксенона и применением системы рециклинга, при котором выдыхаемый ксенон стопроцентно утилизируется, очищается и повторно не один раз употребляется. Разработка ксенон-сберегающей анестезии является физиологичной, экономной, экологически неопасной, приводит к значительному понижению не только лишь цены ксенона, да и к повышению количества ксеноновых анестезий без дополнительного роста годичного промышленного производства газа. На главные составляющие технологии ксенон-сберегающей анестезии получены ряд Патентов: № 2049487 от 1995г, №2102088 от 1998, № 2102068 от 1998, № 2153638 от 2000 г, №2200283 от 2001
Показания и противопоказания
Показания:
Ксенон может применяться в качестве анестетика фактически в тех же ситуациях, что и закись азота:
-в общей хирургии, урологии, травматологии, ортопедии, неотложной хирургии, в особенности у нездоровых с сопутствующими болезнями сердечно-сосудистой системой, находящихся в группе высочайшего риска.
-в нейрохирургии центральной и периферической нервной системы в особенности при использовании микрохирургической техники когда нужен словесный контакт с пациентом для дифференциации чувствительных и двигательных пучков при операциях на нервных стволах:
-в детской хирургии в масочном и эндотрахеальном вариантах
-в акушерстве и оперативной гинекологии (оперативное родоразрешение, аборты, расширенные операции в гинекологии, диагностические исследования, обезболивание родов)
-при болезненных манипуляциях, перевязках, биопсиях, обработке ожоговой поверхности,
-с целебной целью для снятии болевого приступа (при травматическом шоке, при стенокардии, инфаркте миокарда, почечной и печеночной колике), также при моторной афазии, лечении дизартрии.
-с целебной целью в качестве антидепрессанта для снятия абстинентного синдрома, невротических и стрессорно-тревожных расстройств и других невропатологических состояниях,
-на догоспитальном шаге в практике скорой и неотложной помощи для снятия боли при инфаркте миокарда, стенокардии ожоговой либо скелетной травме, астматическом приступе с бронхолитиками при использовании специального ингалятора Хе:О2 консистенции (50:50)
Таким макаром, ксенон может быть использован в качестве средства анестезии при разных хирургических операциях, родах, болезненных манипуляциях, снятия болевого приступа и исцеления болевых синдромов и депрессивных состояний. Он применяется в масочном и в эндотрахеальном вариантах в виде моно-наркоза, либо в виде комбинированной анестезии в купе с разными внутривенными седативными средствами, наркотическими и ненаркотическими аналгетиками, нейроплегиками, транквилизаторами, ганглиолитиками и другими средствами.
Противопоказания:
Противопоказаний к ксенону не установлено, но, как и для закиси азота, имеются определенные ограничения , к примеру:
-использование ксенона может быть ограничено в критериях негерметичного дыхательного контура, также при операциях на сердечко, легких, трахее и бронхах, связанных с пневмотораксом, при которых появляется необходимость воспользоваться газовыми растворами с концентрацией кислорода выше 30%
- ксенон, как и закись азота, обладает высочайшей диффузионной способностью и по закону различия парциальных давлений может заполнять замкнутые полости в организме с ненужным повышением их объема (полость кишечного тракта, брюшная полость, воздушные кисты, закрытый пневмоторакс, воздушные внутрисосудистые эмболы и пр.)
- в связи с резвой элиминацией ксенона из организма по окончании наркоза, он стремительно заполняет альвеолярное место и делает парадокс «диффузионной» гипоксии, аналогичной механизму диффузионной гипоксии, развивающейся после наркоза закисью азота. Для предупреждения этого явления нужно в течение 4-5 мин после прекращения подачи Хе использовать вспомогательную вентиляцию легких либо провоцировать волевые усилия пациента. Это нужно проводить после масочного варианта наркоза, так как при эндотрахеальном варианте анестезии такового парадокса обычно не бывает.
-ксеноновую анестезию экономически и экологически нецелесообразно использовать при использовании полуоткрытого либо полузакрытого контуров без внедрения блоков улавливания (в стоматологии, при реконструктивных операциях на трахее и бронхах, при масочном варианте наркоза с высочайшим либо средним газотоком в критериях открытого либо полузакрытого контура) так как скопление выдыхаемого ксенона в воздухе выше ПДК= 0,005% может вызвать вялость, сонливость, дискоординацию у мед персонала операционного блока.
Материально-техническое обеспечение ксеноновой анестезии
Для проведения ксеноновой анестезии нужно иметь инертный газ «Ксенон медицинский», подобающую наркозно-дыхательную аппаратуру с возможностью внедрения закрытого контура с наименьшим газотоком Хе т.е. общим газотоком в период поддержания анестезии менее 1 л/мин. Понятно, что низкопоточная анестезия (low flow anesthesia) вероятна только при наличии 4 критерий: высочайшего свойства адсорбента СО2, мониторинга концентрации кислорода (FiO2) на канале вдоха, поплавкового дозиметра закиси азота либо ксенона начиная с 50 мл/мин и полная плотность дыхательного контура.
1. «Ксенон медицинский».
Ксенон, как средство для наркоза, разрешен к мед применению приказом МЗ РФ № 363 от 8 октября 1999г. Тем же приказом утверждена Аннотация по применению ксенона 8.10.1999г. Главным производителем «ксенона медицинского» в нашей стране является ООО Акела-Н (г. Сходня, Столичная область), которое имеет право на создание и реализацию этого газового анестетика. Ксенон отпускается партиями. За партию принимается каждый баллон, где газ находится под давлением в 50 атм. Баллон окрашен в темный цвет, на котором желтоватыми знаками имеется надпись «Ксенон медицинский». К каждому баллону придается сертификат свойства, в каком указывается: наименование продукта, наименование предприятия-изготовителя и его товарный символ, дата производства продукта, гидравлический объем баллона (в л), масса баллона до наполнения ксеноном (кг), масса газа в баллоне (кг), объем газа в баллоне (л), результаты анализа ксенона, находящегося в баллоне, с указанием большой толики содержания ксенона и наличия примесей в нем. Временной Фармакопейной статьей 42-2891-97 от 8.10.1999 чистота «ксенона медицинского» определена как 99,999%. Таким макаром, в Рф в первый раз в мире сотворена нормативно-правовая база для внедрения ксенона в медицинской практике. Таковой способности нет пока в других экономически продвинутых странах.
2.Для проведения наркоза Хе могут быть применены наркозные аппараты российского производства «Полинаркон-2П», «Полинаркон-5», либо забугорного производства «PORTEC» (Германия)
Табл.1. Материально-техническое обеспечение способа
_____________________________________________________________________
№/№ Торговое Изготовитель Форма выпуска Регистрационный
заглавие страна номер
1. Ксенон ООО Акела-Н газ 99/363/4
мед Наша родина 8.10.99.
2. PORTEC Компания Stephan Аппарат
Германия для ингаляционного 2001/1049
наркоза
3. Полинаркон- 2П АО ВНИИМП- Аппарат 77/1168
ВИТА для ингаляционного 1996г.стр.14
Наша родина наркоза
4. Полинаркон -5 АО-ВНИИМП- Аппарат
ВИТА ингаляционного 86/386-134
Наша родина наркоза 1996
Для обеспечения ксеноновой анестезии в более полном виде также нужны:
1 Газоанализатор кислорода мед портативный — ГКМП-02-Инсовт, производства ЗАО Инсовт (Санкт-Петербург)
2. Газоанализатор по ксенону ( создание ЗАО Инсовт),
3. «Адсорбер» –блок улавливания ксенона (производства ООО Акела-Н).
Все комплектующие изделия инсталлируются на специальной наркозной приставке (КНП-01) создание ООО Акела-Н, представленной на обложке данных методических советов. Ксеноновая наркозная приставка может просто присоединятся к хоть какой базисной модели наркозного аппарата российского либо забугорного производства. Все изделия зарегистрированы в Комитете по новейшей мед технике МЗ РФ и проходят клинические тесты.
ОПИСАНИЕ Способа
Физико-химические характеристики ксенона
Ксенон, как и все инертные газы V111 группы таблицы Менделеева, состоит из одноатомных молекул, не имеет ни аромата, ни цвета, не пылает и не поддерживает горение, не взрывоопасен, слабо растворяется в воде и очень стремительно выделяется из организма через легкие. Как инертный газ он великодушен, никакой биотрансформации в организме не подвергается, не вступает ни в какие хим реакции. Инертность Хе обоснована насыщенностью наружной электрической оболочки, электрические конфигурации его максимально замкнуты и очень высокопрочны. Порядковый номер Хе — 54, молекулярный вес — 131,29. Плотность при 0оС и 1 Ата составляет 5,89 кг/м3, что в 4 раза выше, чем у воздуха и в З,2 раза выше, чем у N2О. Растворимость в воде при температуре 37оС составляет 0,085, в масле-1,7. Коэффициент растворимости масло/вода-20.0, у Kr-9,6, у О2-5.0, СО2-1,6.
Значимый энтузиазм вызывают способность Хе при пониженной температуре создавать с молекулами воды кристаллогидраты: Хе(Н2О)6. Последние относятся к клатратным соединениям, где атомы Хе удерживаются в кристаллической решетке молекулы воды вандерваальсовыми силами. Клатратные соединения не относятся к числу хим соединений, т. к. их образование не сопровождается перераспределением электронов. Это отдало теоретическую базу для сотворения молекулярной теории наркоза, высказанной Л. Полингом и С. Миллером 1961г.
С другой стороны ксенон, с учетом его физико-химических параметров, способен изменять агрегатное состояние фосфолипидов, как основного компонента клеточной мембраны и синаптического звена и обратимо нарушает процесс передачи нервного импульса. Тут механизм деяния ксенона стопроцентно соответствует липоидной теории Мейер- Овертона (1901). Согласно последним исследованиям ксенон ингибирует в большей степени NMDA (N-metil D-aspartat) сенсоры в центральных и периферических структурах проводящей нервной системы и в наименьшей степени действует на GAMA сенсоры. В этой связи, BIS-спектральный индекс ЭЭГ не может быть идеальным аспектом глубины седации и анестезии при использовании ксенона.
Главным источником промышленного производства ксенона является воздух, где в 1000м3 содержится 86 см3 ксенона. В Рф и странах СНГ уровень годичного промышленного производства незапятнанного ксенона составляет 1235 м3. Основными поставщиками сырья (криптон-ксенонового концентрата) для ООО Акела-Н, являются большие промышленные центры металлургической индустрии Рф, где криптон-ксеноновая смесь является побочным продуктом при разделении воздуха для получения кислорода. На производственное базе ООО Акела-Н криптон-ксеноновый концентрат подвергается криогенной ректификации на наикрупнейшей в мире газоразделительной установке (ГРУ-3), которая обеспечивает получение ксенона высочайшей чистоты (99,999%).
Фармакодинамика. Фармакокинетика ксенона
Ксенон относится к газообразным средствам для ингаляционного наркоза. В соотношении с кислородом (60:40,70:30,80:20) он оказывает сильное аналгезирующеее и анестезирующее действие. Через 5-6 вдохов наркотической концентрации ксенона появляется стадия периферической парестезии и гипоальгезии, чувство онемения и тяжести в ногах, равномерно поднимающиеся снизу ввысь, захватывающие кожу животика, груди, шейки, головы. На 2-3 минутке возникает стадия эйфории и психомоторной активности, которая стремительно сменяется стадией полной анальгезии и частичной амнезии, потом выключается сознание и наступает стадия анестезии, соответственная первой хирургической стадии эфирного наркоза (по Гиделу). В этой стадии в критериях моно-наркоза и при сохранении спонтанного дыхания может быть выполнение хирургических операций без внедрения наркотических аналгетиков. Характеристики гемодинамики и газообмена в течение анестезии размеренны. Анальгезия наступает при вдыхании 30-40% консистенции. Сознание теряется при вдыхании 65-70% консистенции с О2. Миоплегия выражена отлично. Выход из наркоза резвый. Через 2-3 минутки после отключения газа к пациенту ворачивается сознание в полном объеме и приятными личными чувствами. Ксенон более мощнейший анестетик, чем закись азота. Он в 1,5-2 раза посильнее закиси азота. Его МАК, по воззрению разных создателей, равна 50-71%. У закиси азота — 105%.
Анальгетический и гипнотический эффект ксенона прямо пропорционален его парциальному давлению в крови. В силу низкой растворимости его альвеолярная концентрация очень стремительно выравнивается с артериальной и церебральной, что приводит к резвой индукции наркоза и к утрате сознания. После отключения ксенона, он через 4-5 мин выделяется из организма через легкие в объеме 95%. Остаточная концентрация его стремительно понижается, а потом газ равномерно вымывается из водянистых сред организма, сохраняя при всем этом, более долгосрочную послеоперационную аналгезию, которая свидетельствует еще об одном принципиальном преимуществе ксенона перед закисью азота и другими анестетиками.
Разработка ксенон-сберегающей анестезии
Даже при бережном расходе Хе на 2 часовую анестезию будет нужно 18-20 л. газа. Спрашивается-есть ли реальные пути понижения цены ксеноновой анестезии? Да. Есть. Для решения этой практической задачки нами разработана и внедрена в практику ксенон-сберегающая разработка, основанная на применении низкопоточной анестезии с методикой рециклинга выдыхаемого ксенона. 1-ый компонент этой технологии- малый газоток был в анестезиологии уже известен. Методика низко-поточной анестезии была предложена на Западе более 20 годов назад (J.Aldretе et all.1978). В Рф эта разработка не отыскала широкого внедрения из-за отсутствия российских наркозных аппаратов с малым масштабом делений в ротаметре закиси азота, также особых испарителей для водянистых анестетиков. На первом шаге доклинических и клинических исследовательских работ ксеноновой анестезии для проведения мало-поточной анестезии нами был применен наркозный аппарат «Полинаркон-2П
Ксенон подавался через поплавковый дозиметр закиси азота с поправочной шкалой тарировки по ксенону, проведенные ВНИИМП-ВИТА в 1997 г ( Табл.№ 2).
Табл.№ 2.
Шкала
пересчета показателя ротаметра
закиси азота на газоток Хе
| Деление шкалы ротаметра N20 |
Газоток Хе л / мин |
| 0,1 | 0,06 |
| 0,2 | 0,13 |
| 0,3 | 0,2 |
| 0,4 | 0,26 |
| 0,5 | 0,32 |
| 1,0 | 0,65 |
| 2,0 | 1,3 |
| 3,0 | 1,95 |
| 4,0 | 2,5 |
| 5,0 | 3,0 |
| 6,0 | 3,5 |
| 7,0 | 4,0 |
| 8,0 | 4,5 |
| 9,0 | 5,0 |
| 10,0 | 5,5 |
Но, применение этой шкалы было принужденной временной мерой на период клинико-экспериментального исследования ксеноновой анестезии, когда не было наркозных аппаратов для нового газового анестетика. В текущее время для этой цели применяется ксеноновая приставка к наркозному аппарату хоть какой конструкции. В состав наркозной приставки входят три девайсов блока: электрический дозиметр и расходомер ксенона, дозволяющие держать под контролем реальный расход газа во время анестезии, газоанализатор бинарных газов (Хе и О2) и блок адсорбции выдыхаемого ксенона. Все три блока совместно с баллоном ксенона, как показано на обложке методических советов, смонтированы на просто передвигающеся стойке, которая присоединяется к дыхательному контуру хоть какого базисного наркозного аппарата. 
Беря во внимание все вырастающую потребность ЛПУ в новейшей наркозной технике по внедрению ксеноновой анестезии, кафедра анестезиологии и реаниматологии РМАПО (зав.проф.И.В.Молчанов) совместно с ООО Акела-Н и германской компанией «Stephan» налаживают создание нового наркозного аппарата «Портек» (регистрационный МЗ РФ № 2001/1049) с включением изделий по дозиметрии, газовому контролю и адсорбции ксенона, упомянутых выше, созданного для внутреннего рынка Рф. 1-ый эталон этого аппарата экспонировался на интернациональной выставке «Здравоохранение-2002».
Обозначенный наркозный аппарат обеспечивает проведение ксеноновой анестезии по наименьшему сгустку с маленьким общим расходом ксенона, как 1-го из важных компонент технологии ксенон-сберегающей анестезии.
2-ой компонент технологии ксенон-сберегающей анестезии основан на рециклинге газа. Система рециклинга Хе включает сбор израсходованного выдыхаемого ксенона, хранение, его узкую чистку и повторное внедрение. С этой целью нами предложено устройство (адсорбер), которое устанавливается на наркозном аппарате и соединяется с патрубком клапана разгерметизации при помощи обыденного шланга. Таким макаром, выдыхаемый ксенон не выбрасывается в атмосферу операционного блока, а стопроцентно адсорбируется. Мы сделали два вида изделия такового рода с разным составом активных сорбентов и разной конфигурацией сорбционных камер, рассчитанных на утилизацию более 300 л сухого газа. (Адсорбер (варианты) Патент. №2153638 с ценностью от 9.07.1999.выдан 27.07.2000) и Патент №2200283 с ценностью от 28.11.2001. Выдан 10.03.2003.
При каждой ксеноновой анестезии с применением обозначенных адсорберов исключается выброс газа в помещение операционного блока и обеспечивается возврат более 85% используемого ксенона. После наполнения адсорбционной емкости патрон адсорбера заменяется другим, а прежний отчаливал на завод, где в производственных критериях осуществляется десорбция ксенона и делается чистка газа в согласовании с требованиями Фармакопейной статьи. После регенерации свежайший блок адсорбера и новенькая партия газа направлялись назад потребителю для повторного использования. Таким макаром, за счет ксенон-сберегающей технологии, основанной на низкопоточной анестезии и адсорбции выдыхаемого ксенона с следующим рециклингом на базе производственных критерий решается у нас в Рф неувязка недостатка и накладности ксеноновой анестезии. Если принять во внимание возврат 80-85% израсходованного Хе, то цена 2-х часовой анестезии по наименьшему газотоку понижается в 5 раз по сопоставлению с низкопоточной анестезией без рециклинга ксенона..
Конкретно на базе таковой технологии (русский способ рециклинга) строится основная стратегия понижения цены ксенона и роста числа ксеноновых анестезий при постоянном объеме промышленного производства газа.
Методика масочного варианта моно-анестезии ксеноном
Методика моно-анестезии ксеноном заключается в том, что после премедикации и 3-5 минутной денитрогенизации, делается резвое насыщение организма Хе с высочайшим потоком (1,5 ЖЕЛ) в течение 1,5 мин под контролем газоанализатора по О2. По достижении хирургической стадии вводится ларингеальная маска и осуществляется поддержание анестезии наименьшим газотоком Хе:О2 (70:30). .По обозначенной методике масочного варианта хирургическая стадия наркоза наступает на 3-4 минутке. Для поддержания анестезии подача Хе колеблется от 100 до 150 мл/мин. Выдыхаемый Хе не должен попадать в атмосферу операционной, а через клапан разгерметизации направляется в особый адсорбер, который адсорбирует ксенон в объеме до 300 л отработанного газа. Заполненый выдыхаемым ксеноном адсорбер заменяется новым. Отработанный блок адсорбера направляется на производственную базу ООО Акела-Н для десорбции и предстоящего очищения. Обозначенная методика масочной моноанестезии нами патентована (Патент № 2102088 от 20.01.1998. с ценностью от 5.09.1996). Введение в наркоз можно производить также и по более облегченной методике, которая используется при наркозе закисью азота. При всем этом, после денитрогенизации в течение 4-5 мин осуществляется подача консистенции (Хе:О2) в соотношении 4:1. При всем этом фаза насыщения несколько удлиняется и хирургическая стадия наркоза наступает на 6-7 минутке при несколько большем расходе ксенона. При этой методике также нужен блок адсорбции для утилизации использованного ксенона.
В варианте моно-анестезии было проведены маленькие операции у 36 пациентов (грыжесечение, венэктомии). Практически у всех нездоровых было гладкое введение в анестезию, в особенности после проведения премедикации с включением препаратов из группы бензодиазепинов либо транквилизаторов (флормидал 10 мг, мидазолам 15 мг). Только у пациентов с признаками приобретенного алкоголизма может отмечаться краткосрочное возбуждение в виде возникновения гипертонуса мускул и двигательной реакции, которые исчезают после роста концентрации ксенона либо внедрении седативных средств (седуксен, реланиум) В критериях моно-анестезии производились маленькие операции на коже в малой хирургии, травматологии, ортопедии, полостные операции в гинекологии, урологии, также анестезия ксеноном с целебной целью. В этом варианте ксенон может быть использован в детской хирургии, акушерстве, лечении болевых синдромов, при обработке ожогов, проведении болезненных перевязок, биопсий, в практике насыщенной терапии при лечении шока, абстинентного синдрома, депрессивных состояний.
Методика эндотрахеального варианта анестезии
После обыкновенной премедикации, вводного наркоза, интубации, делается денитрогенизация в течение 5-6 мин. 100% кислородом. Потом проводится фаза резвого насыщения Хе (1,3-1,5 ЖЕЛ данного хворого) под контролем FiO2 и по достижении хирургической стадии осуществляется переход на малый газоток Хе:О2.(70:30)
При достижении устойчивого равновесия в соотношении Хе:О2 (70:30), поток Хе снижался до 50-100 мл/мин. и оставался до конца операции.
В течение анестезии в случае переполнения мешка либо меха газонаркотическая смесь «стравливалась» через клапан разгерметизации, а в конце операции Хе в течение 4-5 минут специально «вымывался» из организма через легкие и задерживался в блоке адсорбции. (Патент № 2102068 от 20.01.1998. с ценностью от 27.09.1996. Выброс выдыхаемого ксенона в атмосферу операционной нецелесообразен по экономическим и экологическим суждениям. Превышение ПДК ксенона в окружающем воздухе выше 0,005 об% может привести к сонливости, дискоординации и неадекватному поведению мед персонала.
Общий расход Хе за 2-часовую анестезию по эндотрахеальному варианту при наименьшем газотоке составляет около 18-20 л.. Но при использовании рециклинга цена ксеноновой анестезии понижается в 5 раз. Практическое применение демонстрируют, что цена ксенона не настолько уж велика если ее ассоциировать с другими вариациями комбинированной анестезии с включением таких средств, как диприван либо современных ингаляционных анестетиков (изофлюран, десфлюран, севофлюран), цена которых очень высока. У ксеноновой анестезии тут имеется возможный резерв понижения цены за счет внедрения метода рециклинга, чего нет у перечисленных анестетиков. Не считая того, окислы азота и радикалы углерода при использовании закиси азота и галогеносодержащих водянистых анестетиков, рассеиваются в окружающей среде и представляют экологическую опасность.
Предложенная экологически незапятнанная «безотходная» разработка ксенон-сберегающей анестезии позволяет не только лишь понизить цена ксенона, да и прирастить число операций за счет рециклинга ксенона и его повторного использования.
Воздействие ксенона на организм
Клинические проявления ксеноновой анестезии
При проведении ксеноновой моно-анестезии в масочном варианте при маленьких оперативных вмешательствах (грыжесечениях, венэктомии) мы установили 4 стадии.
1-ая стадия — парестезии и гипоалгезии. Возникает с первых 5-6 вдохов консистенции Хе:О2 (70:30) и наращивается в течение 1-2 мин. Характеризуется возникновением периферической парестезии, онемением и слабостью в ногах, чувством давления в эпигастрии и разлитой тяжестью во всем теле. Отмечается шум в ушах, сдавление головы. Возникало чувство опьянения, дискоординации, покачивания, как в лодке. Сознание сохраняется ясным, дыхание равномерное, кожа теплая сухая, пульс немного учащен наращивается гипоалгезия. Порог боли возрастает в 2 раза от начального.
2-ая стадия — эйфории и психомоторной активности.
Стадия наступает на 3 мин на фоне уже сниженной болевой и висцеральной чувствительности. Отмечается прилив веселых чувств, чувства блаженства. Появляется логоррея, желание поведать о собственных приятных чувствах. Внушаемость сохраняется. Равномерно наращивается скованность, заторможенность, дизартрия. Мышечный тонус увеличивается. Дыхание углубляется, становится неравномерным. Кожа сухая, теплая, розовая. АД несколько повышено, пульс учащен. Болевой порог растет в 3 раза.
3-я стадия -аналгезии и частичной амнезии.
Возникает на 4-й мин. Характеризуется возникновением выраженной аналгезии. Болевой порог не определяется. На болевые раздражения пациент не реагирует. Сознание сохраняется, но наступают провалы в памяти, появляются зрительные образы, несуразные ситуации, наращивается заторможенность, возникает (со слов испытуемых) предчувствие скорой утраты сознания. Методом понижения концентрации Хе удается пролонгировать стадию аналгезии, сохранить словесный контакт с нездоровым, что открывает широкие способности использования ксенона для исцеления болевого синдрома либо проведения операций, когда нужен личный контакт оперирующего доктора с пациентом.
4-ая стадия - анестезии (полной аналгезии и амнезии)
Наступает на 5-й мин. Соответствует 1 уровню хирургической стадии эфирного наркоза (по Гиделу). Сознание теряется, исчезают глоточные и роговичные рефлексы. На ларингоскопию и введение ларингеальной маски пациенты не реагируют. Зрачки суживаются. Дыхание ритмичное. Тонус мускул понижается, челюсть западает. АД и пульс нормализуются. Кожа сухая, розовая, теплая. Пациент не реагирует на хирургическую манипуляцию.
Клиническое течение хирургической стадии ксеноновой анестезии подтверждается данными нативной ЭЭГ и при углублении наркоза возникает тета- и дельта ритм. Пришествие хирургической стадии подтверждается также показателями ВIS-спектрального индекса ЭЭГ в спектрах 40-60%. Но BIS –индекс не может быть инвентарем контроля седации и анестезии в период индукции и выхода из ксеноновой анестезии, так как его характеристики отстают от клинических проявлений наркоза и дезориентируют анестезиолога.
Просыпание хворого после выключения Хе наступает через 2 мин, а через 4-5 мин сознание восстанавливается в полном объеме с сохранением гипоалгезии в течение 12-30 мин, что свидетельствует еще об одном преимуществе ксенона перед закисью азота. Побочных реакций от ксеноновой анестезии не отмечено.
В эндотрахеальном варианте нами проведено более 120 анестезий ксеноном при разных операциях в общей хирургии, гинекологии, урологии и сердечно-сосудистой хирургии. Изучались при всем этом разные характеристики многофункциональных систем организма.
Кардиоваскулярная система
Комбинированная анестезия ксеноном обеспечивает умопомрачительно размеренное течение характеристик гемодинамики. Ксенон, в отличие от закиси азота, не оказывает кардиотоксического эффекта, не вызывает приметного воздействия на периферический сосудистый тонус и фазовую структуру сердечного цикла. При наркозе ксеноном урежается пульс, возрастает УО, СИ, РЛЖ, нормализуется функция вегетативной регуляции сердечного ритма, не меняются стандартные характеристики ЭКГ. Возбудимость и сократимость миокарда не нарушаются. После ксеноновой анестезии не отмечено возникновение поздних желудочковых потенциалов, что свидетельствует об отсутствии у него укрытого аритмогенного деяния. Ксенон — наилучший анестетик для пациентов с компрометированной кардиоваскулярной системой.
Дыхание
Ксенон в критериях моно-анестезии вызывает неравномерное дыхание во 2-ой стадии наркоза по мере углубления наркоза дыхание становится автоматическим, частота дыхания устанавливается на уровне 12-14 за минуту, несколько возрастает ДО. Минутный объем дыхания (МОД) при всем этом сохраняется в границах начальных значений. Газы крови и уровень оксигенации не нарушаются, автоматизм дыхания не меняется и чувствительность дыхательного центра к гипоксии и гиперкапнии сохраняется.
Морфологический состав крови и гемостаз
Ксенон не оказывает существенных конфигураций морфологического состава и коагуологии крови по сопоставлению с закисью азота. Отмечается умеренный лейкоцитоз, повышение моноцитов и палочкоядерных нейтрофилов без статистически достоверной различия меж анестетиками. При ксеноновой анестезии сохраняется тенденция к гиперкоагуляции. При закиси азота сохраняется гипокоагуляция.
Нейрогуморальный эффект
По данным нейрогуморальных характеристик ксенон обеспечивает адекватность анестезии при наименьшем в 3-4 раза расходе фентанила по сопоставлению с рандомизированной группой пациентов, оперированных под комбинированной анестезией N2О+НЛА. При ксеноновой анестезии сохраняется умеренная стресс-реакция, некординально увеличивается кортизол, АКТГ, пролактин, альдостерон, отмечена выраженная анаболическая направленность, выразившаяся в статистическом достоверном увеличении СТГ, наилучших вариантах соотношений СТГ/кортизол и АКТГ/СТГ, связанных с более выраженной анестезиологической силой ксенона, сохранением защитных сил организма и отсутствием у ксенона признаков токсического деяния. Отмечается маленькое увеличение тиреотропного гормона и понижение Т3 и Т4 без статистически достоверных различий меж анестетиками: Хе:02 и (N20:02) +НЛА.
Органный кровоток
Ксенон равномерно увеличивает мозговой кровоток, улучшает кровоток в печени, почках, делает периферическую вазоплегию, что обеспечивает ему отличные перспективы при использовании его в качестве целебного средства в практике насыщенной терапии критичных состояний.
Метаболизм
Ксенон в очень допустимой концентрации в поликлинике и опыте не оказывает воздействия на углеводный, жировой и белковый метаболизм, на водно-электролитный обмен, характеристики КШС и газов крови, ферментный состав крови, ПОЛ. Ксенон стопроцентно оправдывает установившееся мировоззрение о собственной «благородности» и хим индифферентности в организме.
Общая и специфичная токсичность
Ксенон не проявляет токсичности ни в остром, ни в приобретенном опыте на маленьких и больших животных. Он не обладает тератогенным и мутагенным эффектом, не имеет эмбриотоксического деяния, лишен аллергенности и канцерогенности и обладает умеренным иммуностимулирующим действием.
Ксенон экологически чист и неопасен при условии внедрения низкопоточной анестезии и специального адсорбера для улавливания отработанного ксенона. Он химически инертен, не вступает ни в какие биохимические процессы и выделяется из организма через легкие в постоянном виде. Он не провоцирует злокачественную гипертермию. Имеется довольно много убедительных данных считать ксенон одним из наилучших ингаляционных анестетиков. Он в основном удовлетворяет требованиям, которые предъявляют «безупречному ингаляционному анестетику».
Эффективность применяемой методики
Основная цель разработки технологии ксенон-сберегающей анестезии состояла в уменьшении высочайшей цены ксеноновой анестезии с тем, чтоб ксенон, как уникальный газовый анестетик, отыскал более обширное применение в практической анестезиологии. При среднепоточной анестезии при полузакрытом контуре в соотношениях Хе:О2 (2:1) в час наркоза может расходоваться до 120 л Хе, что составляет (120х5=600 долл.). Естественно, в таких критериях среднепоточной анестезии Хе становится экономически невыгодным и применение полузакрытого контура без утилизации выдыхаемого ксенона становится нецелесообразным.
Разработанная нами разработка минимально-поточной анестезии ксеноном с внедрением рециклинга выдыхаемого ксенона приводит к понижению цены ксенона по сопоставлению со среднепоточной анестезией в 30-36 раз за счет рециклинга Хе, обеспечивающего возврат более 85% израсходованного газа. При всем этом цена 2- часовой ксеноновой анестезии составляет около 20 долл, что становится применимым для обыденных городских больниц.
Всего нами проведено более 150 анестезий ксеноном при разных операциях в общей хирургии, гинекологии, урологии и сосудистой хирургии (Табл.№3) По сводной статистике в Рф в текущее время проведено уже более 300 операций под ксеноновой анестезией в абдоминальной хирургии, гинекологии, урологии, гепатологии, сосудистой и сердечной хирургии.
Табл.3. Количество анестезий ксеноном
| №. Заглавие операции | Кол-во анестезий |
| 1.Холецистэктомия | 61 |
| 2.Лапараскопическая холецистэктомия | 24 |
| 3.Резекция щитовидной железы | 2 |
| 4. Резекция яичника | 2 |
| 5.Нефрэктомия | 8 |
| 6.Пластика гидронефроза | 2 |
| 7.Аденомэктомия | 8 |
| 8.Пиелолитотомия | 6 |
| 9.Флебэктомия | 3 |
| 10.Грыжесечение | 20 |
| 11.Аутоэксперимент | 14 |
| ИТОГО: | 150 |
Удачно начали проводить ксеноновую анестезию при операциях на сердечко в критериях искусственного кровообращения на базе НИИ трансплантологии и искусственных органов (2003). Каких или осложнений не было зафиксировано. Ксенон обеспечивал достаточную анестезиологическую защиту и высочайший органный кровоток при операциях резекции печени у 19 нездоровых (С.В.Авдеев,2003). Ксенон в варианте масочной моноанестезии удачно применялся в сосудистой хирургии у 40 нездоровых (П.С.Сальников,2002). Каких или осложнений, связанных с ксеноновой анестезией не было отмечено Расчеты проявили, что при многократном рециклинге одной и той же партии ксенона может быть увеличено количество ксеноновых анестезий в 5 и поболее раз. Таким макаром, минимально-поточная анестезия ксеноном в купе с рециклингом удачно решает делему понижения цены ксенона и его дефицитности. Общие припасы ксенона в Рф при всем этом условии будут расти даже при постоянном уровне каждогоднего промышленного производства газа.
При совместном сотрудничестве ООО Акела-Н и кафедры анестезиологии и реаниматологии РМАПО в Рф сотворена структура, которая производит продажу мед ксенона с торговой маркой «КсеМед», обеспечивает на договорных критериях прием утилизированного ксенона и его чистку, также вместе с кафедрой анестезиологии и реаниматологии РМАПО участвует в подготовке кадров по технологии ксенон-сберегающей анестезии. Таким макаром, внедрение технологии ксенон-сберегающей анестезии и активная модернизация имеющегося парка наркозной аппаратуры в Рф делают все предпосылки для внедрения ксеноновой анестезии в широкую клиническую практику. С разработкой ксеноновой анестезии раскрывается новенькая и более увлекательная страничка в современной анестезиологии. Ксенон является наилучшей кандидатурой закиси азота и займет свое достойное место в современной анестезиологии.
